令和7年度特別徴収等に係る給与所得者異動届出書

申請書名

　特別徴収等に係る給与所得者異動届出書

内容

　特別徴収しているかた（従業員など）の退職や転勤などにより、特別徴収ができなくなった場合に提出してください。

申請書のサイズ

　A4判横で印刷してください。

記載要領

1. 必要事項は、すべて記入してください。
2. 記載内容に不備や不明点がある場合は、問い合わせさせていただきますので、担当者の氏名・連絡先は記入漏れのないようにしてください。
3. 提出期限は、給与などの支払を受けなくなった月の翌月10日までです。
4. 該当する年度の特別徴収指定番号を記入してください。
5. 給与支払者（特別徴収義務者）の所在地、名称、個人番号又は法人番号を記入してください。
6. 該当する給与所得者の氏名、生年月日、個人番号、住所などを記入してください。
7. （ア）特別徴収税額（年税額）、（イ）徴収済税額、（ウ）未徴収税額、異動年月日、異動の事由、異動後の未徴収税額の徴収方法の欄に記入してください。
8. （イ）徴収済税額の欄には、すでに徴収した月分と税額を記入してください。
9. （ウ）未徴収税額の欄には、未徴収の月分と税額を記入してください。
10. 異動年月日の欄には、異動事由の発生日を記入してください。
11. 異動の事由の欄には、該当する番号を記入してください。
12. 異動後の未徴収税額の徴収方法の欄には、残税額がある場合、納付方法の番号を記入してください。
13. 特別徴収継続の場合は、新しい勤務先（特別徴収義務者）の欄に、その所在地、名称、特別徴収指定番号、法人番号、担当者の氏名・電話、徴収の開始月、受給者番号、納入書の要否を記入してください。
14. 一括徴収の場合は、必要事項を記入するとともに、残税額をまとめて徴収していただき、その残税額を何月分で納入していただけるかを記入してください。
15. 普通徴収の場合は、該当する番号を記入してください。

提出部数

　1部

• 受付印を押印した控が必要な場合は、2部提出してください（郵送の場合は、返信用封筒を同封してください）。

申請書

令和7年度特別徴収等に係る給与所得者異動届出書 （PDF：408KB）