居宅介護支援事業所の各種様式

　介護保険法の改正により、平成30年4月1日から居宅介護支援事業所の指定権限は、都道府県から市町村に移譲されることになりました。今後、島本町内の居宅介護支援事業所に関する申請や届出は島本町が提出先となります。
　申請や届出にあたっては、関係法令に定められた期限を遵守いただきますようお願いします。
　書類の提出は、原則郵送です。そのほかの方法により提出をご希望される場合は、お問い合わせください。

　また、令和5年4月1日以降の新規指定、指定更新申請は、事務手数料の納付が必要となりました。
　詳しくは次の資料をご覧ください。
　　　介護サービス事業所の新規指定・更新申請に係る事務手数料について （PDF：139KB）

指定居宅介護支援事業者の指定申請書​

• 別紙様式第二号（一）指定申請書 （Excel：29KB）
• 付表第二号（十一） 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 （Excel：16KB）
• （別添）付表第二号（十一） 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト （Excel：31KB）
• 添付書類一覧（PDF：90.7KB）

指定居宅介護支援事業者指定更新申請書​

• 別紙様式第二号（二）指定更新申請書 （Excel：29KB）
• 添付書類　→　上記の指定様式の添付書類一覧参照

変更届出書​

• 別紙様式第二号（四）変更届出書 （Excel：23KB）
• 添付書類一覧（PDF：464.4KB）

標準様式（指定申請・指定更新申請・変更届）

• 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 （Excel：83KB）
• 標準様式2～標準様式7 （Excel：40KB）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel：25KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） ※令和6年4月1日時点 （Excel：43KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） ※令和6年6月1日時点 （Excel：52KB）
• 体制等状況一覧表に係る添付書類（居宅介護支援） （Excel：68KB）

廃止休止届出書・再開届出書

• 別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書 （Excel：23KB）
• 別紙様式第二号（五）再開届出書 （Excel：20KB）

指定辞退届出書

• 別紙様式第二号（六）指定辞退届出書 （Excel：21KB）