居宅介護支援事業所の各種様式（事業者向け）

　介護保険法の改正により、平成30年4月1日から居宅介護支援事業所の指定権限は、都道府県から市町村に移譲されることになりました。今後、島本町内の居宅介護支援事業所に関する申請や届出は島本町が提出先となります。
　申請や届出にあたっては、関係法令に定められた期限を遵守いただきますようお願いします。
　書類の提出は、原則郵送です。そのほかの方法により提出をご希望される場合は、お問い合わせください。

　また、令和5年4月1日以降の新規指定、指定更新申請は、事務手数料の納付が必要となりました。
　詳しくは次の資料をご覧ください。
　　　介護サービス事業所の新規指定・更新申請に係る事務手数料について （PDF：139KB）

居宅介護支援事業所の指定​

• 指定申請書 （Excel：29KB）
• 付表 （Excel：250KB）
• チェックリスト　居宅介護支援 （Excel：31KB）
• 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 （Excel：83KB）
• 標準様式3_平面図 （Excel：11KB）
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel：10KB）
• 標準様式6_誓約書 （Excel：22KB）
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel：10KB）

※標準様式7を提出する場合は、資格証・修了証等の写しを添付してください。

• 体制等状況一覧表・届出書　居宅介護支援 （Excel：67KB）
• 体制等状況一覧表の添付書類 （Excel：563KB）

※体制等状況一覧表の添付書類の要・不要は下記を参照ください

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について （PDF：978KB）

指定期間の更新​

• 指定更新申請書 （Excel：29KB）
• 添付書類　→　上記の指定様式の添付書類一覧参照

届出内容に変更が生じた場合​

• 変更届出書 （Excel：23KB）
• 添付書類一覧（PDF：464.4KB）

　※加算に係る変更の場合は体制等状況一覧表・届出書を提出してください

事業を廃止・休止・再開する場合

• 廃止・休止届出書 （Excel：23KB）
• 再開届出書 （Excel：20KB）

指定辞退届出書

• 指定辞退届出書 （Excel：356KB）