島本町委託医療機関以外で予防接種を希望するかたへ

かかりつけ医が他市町村にある、里帰り出産などで他市町村に長期滞在するなどの理由で、島本町に住民票のあるかたが、島本町委託医療機関以外で定期の予防接種を希望する場合、「定期予防接種実施依頼書」が必要です。事前にすこやか推進課にお問い合わせください。

「子ども定期予防接種」、「RSウイルス母子免疫ワクチン定期予防接種」、「HPV（ヒトパピローマウイルス）キャッチアップ等経過措置対象者予防接種」については、高槻市・茨木市・摂津市・箕面市・豊中市・池田市・吹田市・豊能町・能勢町の委託医療機関で接種される場合、依頼書は不要です。大阪医科薬科大学病院で接種される場合は依頼書が必要です。

依頼書の申請方法

依頼書の作成には1週間程度の時間を要します。郵送による申請の場合は、さらに時間を要しますので申請書受付けからお手元に届くまで1週間から10日程度かかります。（即日発行はできません）

申込用紙をダウンロードして、必要事項を記入し、すこやか推進課の窓口か、郵送による申請をしてください。

送付先

〒618-0022　大阪府三島郡島本町桜井三丁目4番1号
島本町ふれあいセンター　すこやか推進課

• 【子ども用】予防接種依頼書の申込用紙のダウンロード（Word版）（Word：19KB）
• 【子ども用】予防接種依頼書の申込用紙のダウンロード（PDF版）（PDF：102KB）
• 【成人用肺炎球菌・帯状疱疹用】予防接種依頼書の申込用紙のダウンロード （Word：39KB）
• 【成人用肺炎球菌・帯状疱疹用】予防接種依頼書の申込用紙のダウンロード （PDF：100KB）
• 【RSウイルス母子免疫ワクチン】・【風しん第5期】用予防接種依頼書の申込用紙のダウンロード （Word：39KB）
• 【RSウイルス母子免疫ワクチン】・【風しん第5期】用予防接種依頼書の申込用紙のダウンロード （PDF：112KB）
• 【HPV（ヒトパピローマウイルス）キャッチアップ等経過措置対象者用】予防接種依頼書の申込用紙のダウンロード （Word：39KB）
• 【HPV（ヒトパピローマウイルス）キャッチアップ等経過措置対象者用】予防接種依頼書の申込用紙のダウンロード （PDF：106KB）

接種費用の助成について

定期予防接種実施依頼書を医療機関に提出し予防接種をされた場合、医療機関で一旦全額を自己負担していただき、申請により接種費用を口座振込で払い戻します。申請期限は接種日から2年です。

窓口での申請方法

次のものをお持ちになって、すこやか推進課の窓口で申請してください

1. 領収書原本（接種した予防接種の内容が領収書に記載されていない場合は、接種したことがわかる内容のものも添付）
2. 当該ワクチンを受けたことを証明できる書類（接種済証または母子健康手帳等）
3. 銀行口座などの振込先がわかるもの

郵送での申請方法

次のものを送付してください

1. 予防接種費用助成の申請書（次のWordファイル、PDFファイルがダウンロードできます）必要事項にご記入してください
2. 領収書原本（接種した予防接種の内容が領収書に記載されていない場合は、明細書等接種したことがわかるものを添付）・・・手続き終了後、郵送でお返しします
3. 当該ワクチンを受けたことを証明できる書類   例…母子健康手帳のコピー（「予防接種の記録」のページ）、ワクチン接種済証

送付先

〒618-0022　大阪府三島郡島本町桜井三丁目4番1号
島本町ふれあいセンター　すこやか推進課

予防接種費用助成の申請書（Word版） （Word：46KB）

予防接種費用助成の申請書（PDF版） （PDF：100KB）