島本町委託医療機関以外で予防接種を希望するかたへ

　かかりつけ医が他市町村にある、里帰り出産などで他市町村に長期滞在するなどの理由で、島本町に住民票のあるかたが、島本町委託医療機関（大阪医科薬科大学病院を除く）以外で定期の予防接種を希望する場合、「定期予防接種実施依頼書」が必要です。

　接種を希望する市町村によっては、「定期予防接種実施依頼書」が不要な場合があります。以下の市町村は不要です。

• 子ども定期予防接種
  高槻市・茨木市・摂津市・箕面市・豊中市・池田市・吹田市・豊能町・能勢町
• 成人用肺炎球菌定期予防接種
  高槻市・摂津市・豊中市・池田市・吹田市・豊能町・能勢町
• 高齢者インフルエンザ定期予防接種
  高槻市・摂津市・茨木市

　それ以外の市町村のかたは、「定期予防接種実施依頼書」が必要です。必ず事前にすこやか推進課にお問い合わせください。

　接種費用が有料の場合は、医療機関で一旦全額を自己負担していただき、後日接種費用の助成を申請することができます。

依頼書の申請方法

1. 依頼書の発行について、すこやか推進課に確認してください。
2. 申込用紙をダウンロードして、必要事項を記入し、すこやか推進課の窓口か、郵送による申請をしてください。

送付先

〒618-0022　大阪府三島郡島本町桜井三丁目4番1号
島本町ふれあいセンター　すこやか推進課

• 【子ども用】予防接種依頼書の申込用紙のダウンロード（Word版）（Word：19KB）
• 【子ども用】予防接種依頼書の申込用紙のダウンロード（PDF版）（PDF：102KB）
• 【高齢者インフルエンザ・成人用肺炎球菌・HPV(ヒトパピローマウイルス)キャッチアップ用】予防接種依頼書の申込用紙のダウンロード （Word：39KB）
• 【高齢者インフルエンザ・成人用肺炎球菌・HPV(ヒトパピローマウイルス)キャッチアップ用】予防接種依頼書の申込用紙のダウンロード （PDF：111KB）

接種費用の助成について

　定期予防接種実施依頼書を医療機関に提出し、予防接種をされた場合の接種費用が有料のかたには、申請により接種費用を口座振込で払い戻します。申請期限は接種日から2年です。

窓口での申請方法

　次のものをお持ちになって、すこやか推進課の窓口で申請してください

1. 領収書原本（接種した予防接種の内容が領収書に記載されていない場合は、接種したことがわかる内容のものを添付）
2. 当該ワクチンを受けたことを証明できる書類（接種済証または母子健康手帳等）
3. 銀行口座などの振込先がわかるもの

郵送での申請方法

　次のものを送付してください

1. 予防接種費用助成の申請書（次のWordファイル、PDFファイルがダウンロードできます）必要事項にご記入してください
2. 領収書原本領収書原本（接種した予防接種の内容が領収書に記載されていない場合は、接種したことがわかる内容のものを添付）・・・手続き終了後、郵送でお返しします
3. 当該ワクチンを受けたことを証明できる書類   例…母子健康手帳のコピー（「予防接種の記録」のページ）、ワクチン接種済証

送付先

〒618-0022　大阪府三島郡島本町桜井三丁目4番1号
島本町ふれあいセンター　すこやか推進課

予防接種費用助成の申請書（Word版） （Word：46KB）

予防接種費用助成の申請書（PDF版） （PDF：100KB）