【障害福祉サービス等事業所用】過誤申立書（自立支援給付・障害児通所給付・地域生活支援事業）提出フォーム

（過誤申立申請の流れ）

・誤った請求について、既に支払われている（支払われる予定である）ことを確認。

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・誤った請求について、過誤申立書を作成する。

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・過誤申立書をアップロード（正しい請求で再請求する場合は、再請求を行う予定月の前月20日まで）

　※過誤申立書のデータ（ワードやPDFファイル）を、以下のリンクからアップロードしてください。

　※過誤申立書の原本は事業所で保管してください。

　※当面の間、紙媒体での提出も受け付けますが、ペーパーレス化の観点からも、データでの提出にご協力ください。

　※過誤申立書の受付印を押した控えの送付を希望する場合は、返信用の封筒、切手を添えて、従来どおり紙提出としてください。

【過誤申立書をアップロード】

https://logoform.jp/form/8bKw/116805＜外部リンク＞

【QRコードで手続きも可能です】