体制等状況一覧表

令和6年度介護報酬改定により、新設された介護給付費・介護予防・日常生活支援総合事業費（加算を含む。）や既存の介護給付費・介護予防・日常生活支援総合事業費の算定基準の変更などにより、令和6年4月1日からのサービス提供にあたり、新設された加算を取得、または加算の区分を変更する場合は、「届出書」、「体制等状況一覧表」およびその添付書類を提出してください。

「体制等状況一覧表」の添付書類につきましては、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について」を参照してください。

【共通】
　届出書及び体制等状況一覧表は、加算の新規取得及び区分の変更がある事業所・サービス種類ごとに作成してください（島本町が指定する事業所のみ）。

【届出書】
体制状況等一覧表に応じて、異動（予定）年月日を記載してください。

【体制状況一覧表】
様式は異動（予定）年月日によって異なります。
・令和6年4月1日から令和6年5月31日まで
・令和6年6月1日以降
該当する加算区分にそれぞれチェック（■）を付けてください。

随時

郵送または役場1階の高齢介護課（5番窓口）までお持ちください。