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申請書ダウンロード（介護保険）
介護保険の認定申請（要介護・要支援認定）
認定調査
認定調査の日程調整連絡先や調査希望日時など記入いただき、申請書と併せて提出してください。
区分変更
病気・けがなどにより、現在受けている要介護度の変更を希望されるかたは申請書と併せて提出してください。
申請の取下げ
介護保険 要介護認定・要支援認定（新規・更新・区分変更）申請を取下げする場合には、申請取下書を提出してください。
介護保険被保険者証の再発行
介護保険の被保険者証を失くしてしまったときなどに提出してください。
※申請書に記載がない証書の再発行を希望する場合は空欄に記入し、丸印を付けてください。
※被保険者本人以外の住所に送付希望の場合は委任状を提出してください。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
要介護や要支援等の認定を受けたかたが、在宅で介護サービス等を利用するためには、居宅介護支援事業者や介護予防支援事業者(地域包括支援センター)に、居宅サービス計画(ケアプラン)の作成または介護予防ケアマネジメントを依頼するとともに、どの事業者に依頼したかを、島本町に届出を行う必要があります。
依頼した事業者を変更する場合（要支援→要介護、要介護→要支援により変更する場合も含む）にも、新たな事業者についての届出が必要です。
住宅改修費支給申請書 ※事前の申請が必要です
要支援・要介護認定を受けている在宅のかたが、日常生活での自立支援のための小規模な住宅改修を行ったとき、支給の対象となる改修の種類に限り、いったん改修費全額を利用者が支払い、後日20万円を上限（ただし、利用者負担分の1割、2割たは3割は差し引かれます）に改修費が支給されます。
事前の申請に必要な書類
事前に申請がない場合は、住宅改修費は支給されません。
受領委任払い
受領委任払いをする場合のみ事前協議申請書に添付してください。
工事後に提出する書類
承諾書（代理の手続き）
改修する住宅の所有者が被保険者本人や家族以外の場合は承諾書が必要です。
福祉用具購入費支給申請書
入浴や排せつなどに使用する福祉用具を購入について、いったん購入費全額を利用者が支払い、後日申請により、同年度で10万円を上限（ただし利用者負担分の1割、2割または3割が差し引かれます）に購入費が支給されます。
福祉用具貸与理由書
日常生活の自立を助けるための福祉用具の貸与が受けられます。レンタル費用（用具の機種や事業者などによって異なります）の1割、2割、または3割を負担します。
介護保険負担限度額認定申請書
おもな在宅サービスなどでは、介護保険からの給付に支給限度額が決められています。限度額内でサービスを利用するときは、利用者負担の割合分を負担しますが、限度額を超えた場合は、超えた分は全額利用者の負担になります。
所得照会について
申請するときには所得照会などの同意書も必要となりますので、次の同意書と併せて提出してください。
高額受領委任払い申請書 ※施設にご相談ください
同じ月に利用した介護保険サービスの利用者負担額が、所得等に応じた負担上限額を超えたときは、超えた分が「高額介護サービス費」として支給されます。通常、「高額介護サービス費」は島本町から利用者へ支給されますが、大阪府内の介護保険施設等（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、地域密着型特別養護老人ホーム）に入所されている方は、「高額介護サービス費」の受け取りを施設等に委任することができます。
「高額介護サービス費」の受け取りを施設等に委任した場合、利用者は、施設における介護保険サービスの利用者負担額が負担上限額を超えた場合も、負担上限額のみを施設等に支払うことをもって、精算することができます。上限額を超えた分については、島本町が施設等に対して支払います。
申請について
入所施設の同意が必要となりますので、申請される場合はまず施設にご相談ください。
所得照会について
申請するときには所得照会の同意書も必要となりますので、次の同意書と併せて提出してください。
要介護認定等に係る資料提供申し出書
要介護認定等の資料提供に係る資料提供は、居宅サービス計画等の作成及び特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）の申し込みを目的としたものに限定しています。
※郵送で申請される場合は返信用封筒を添付してください。
介護保険要介護認定調査票基本調査写しの交付依頼書
施設入所の申し込みの際に必要な書類が必要なかたはこちらの依頼書をお使いください。
過誤申立
国民健康保険団体連合会（国保連）にて審査確定した介護報酬の請求について、請求内容に誤りなどがあり、請求を取り下げる場合、または訂正し再請求する場合には、事業所から島本町に対して過誤申立が必要となります。
過誤（通常過誤）
請求の取り下げのみを行う方法です。その後再請求を行う場合は、請求の取り下げが行われた翌月以降に、国保連に対して再請求を行う必要があります。
同月過誤
請求の取り下げと再請求を同じ審査月で処理する方法です。期限までに必要な書類を島本町に提出し、その翌月10日までに国保連に再請求することにより、請求取り下げと再請求の審査が同じ月に行われ、請求金額から過誤金額を差し引いた額が、事業所に支払われます。
ただし、過誤金額の方が多く、差し引いた額がマイナスとなった場合は、手続きが必要となる場合等がありますのでご注意ください。
事故報告書（事業者用）
島本町が所管する介護保険事業所等（有料老人ホームを含む）に入所中の利用者に事故などが起きたときには、お早めにご報告してください。
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