地域密着型サービス事業所の各種様式

　地域密着型サービス事業所の各種届出様式については以下のとおりです。
　申請や届出については、関係法令に定められた期限を遵守いただきますようお願いします。
　書類の提出は、原則郵送としております。そのほかの方法により提出を希望される場合は、お問い合わせください。

　令和5年4月1日以降の新規指定、指定更新の申請について、事務手数料を徴収することとなりました。
　詳しくは次の資料をご覧ください。

　　介護サービス事業所の新規指定・指定更新申請に係る事務手数料について （PDF：139KB）

指定地域密着型サービス事業所指定申請書

• 指定申請書 （Word：24KB）
• 附表（EXCEL：314.6KB）
• 添付書類一覧（PDF：100.8KB）

指定地域密着型サービス事業所指定更新申請書

• 更新申請書（EXCEL：25.4KB）
• 附表（EXCEL：291.2KB）
• 添付書類一覧（PDF：100.8KB）

変更届出書

• 変更届出書（EXCEL：23.5KB）
• 添付書類一覧（PDF：464.4KB）

参考様式集（指定申請・指定更新申請・変更届）

• 参考様式1　（夜間対応型訪問介護）（EXCEL：177.5KB）
• 参考様式1　（認知症対応型通所介護）（EXCEL：304.8KB）
• 参考様式1　（小規模多機能型居宅介護）（EXCEL：218.9KB）
• 参考様式1　（認知症対応型共同生活介護）（EXCEL：217.6KB）
• 参考様式1　（地域密着型特定施設入居者生活介護）（EXCEL：197.4KB）
• 参考様式1　（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（EXCEL：320.7KB）
• 参考様式1　（定期巡回・随時対応型訪問介護）（EXCEL：190KB）
• 参考様式1　（看護小規模多機能居宅介護）（EXCEL：219.4KB）
• 参考様式1　（地域密着型通所介護）（EXCEL：305.2KB）
• 参考様式1　（療養通所介護）（EXCEL：290.9KB）
• 参考様式2～参考様式7 （Excel：1.32MB）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（WORD：21.3KB）

廃止(休止・再開)届出書

廃止(休止・再開)届出書（EXCEL：32.5KB）

指定辞退届出書

指定辞退届出書（EXCEL：31.5KB）