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地域密着型サービス事業所と各種様式（事業者向け情報）
地域密着型サービス事業所の各種届出様式については以下のとおりです
申請や届出については、関係法令に定められた期限を遵守いただきますようお願いします
居宅介護支援事業所の各種様式は下記リンク先をご覧ください
事務手数料について
令和5年4月1日以降の指定申請、指定更新申請は、事務手数料の納付が必要となりました
申請を予定している事業所につきましては、申請前に事前に高齢介護課までご連絡ください
介護サービス事業所の新規指定・更新申請に係る事務手数料について （PDF：139KB）
老人福祉法に基づく届出について
介護保険法のサービスのうち、次のサービス提供を開始する場合は、老人福祉法の適用を受けることになりますので、介護保険法に基づく届出とは別に、届出が必要となりますので、次に示している様式にて届出を行ってください
対象となる地域密着型サービスの種別と届出書類
老人デイサービスセンター等
サービスの種別
小規模多機能型居宅介護
夜間対応型訪問介護
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
看護小規模多機能型居宅介護
地域密着型通所介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
届出書類
（様式第4号）老人デイサービスセンター等設置届出書 （Word：22KB）
（様式第5号）老人デイサービスセンター等変更届出書 （Word：22KB）
（様式第6号）老人デイサービスセンター等廃止（休止）届出書 （Word：22KB）
変更届出書の変更事項
施設の名称、種類及び所在地
建物の規模及び構造並びに設備の概要
施設の長の氏名
事業を行おうとする区域
入所定員
特別養護老人ホーム
サービスの種類
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
届出書類
（様式第7号）特別養護老人ホーム設置届出書 （Word：22KB）
（様式第8号）特別養護老人ホーム設置認可申請書 （Word：22KB）
（様式第9号）特別養護老人ホーム事業変更届出書 （Word：22KB）
（様式第10号）特別養護老人ホーム廃止(休止)届出書 （Word：21KB）
（様式第11号）特別養護老人ホーム入所定員変更届出書 （Word：21KB）
（様式第12号）特別養護老人ホーム廃止(休止)認可申請書 （Word：21KB）
（様式第13号）特別養護老人ホーム入所定員変更認可申請書 （Word：21KB）
事業変更届出書の変更事項
施設の名称及び所在地
建物の規模及び構造並びに設備の概要
施設の運営の方針
指定申請について
地域密着型サービスの種別により、公募を実施する場合があります
詳しくは高齢介護課までご連絡ください
公募実績（令和6年度から8年度）
申請書類
指定申請書（別紙様式第二号（一）） （Excel：346KB）
指定申請書に対応する付表第二号
チェックリストに対応する標準様式
標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 （Excel：173KB）
標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 （Excel：273KB）
標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 （Excel：207KB）
標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 （Excel：206KB）
標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel：192KB）
標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel：313KB）
標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel：185KB）
標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 （Excel：208KB）
標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 （Excel：274KB）
標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 （Excel：259KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel：10KB）
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel：10KB）
※標準様式7を提出する場合は、資格証・修了証等の写しを添付してください
その他チェックリスト・標準様式の添付書類
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ （Excel：2.17MB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel：2.17MB）
体制等状況一覧表の添付書類（※下記参照）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について （PDF：521KB）
指定更新申請について
地域密着型サービスの事業所指定は、指定期間が定められています（指定の日から6年間）
指定期間満了日の到達にあたって、引き続き、事業を継続するためには、指定期間満了日までに指定更新申請を行う必要があります
指定更新申請は指定期間満了日の3か月前から受付できますので、余裕をもって手続きをしてください
申請期限
指定更新申請書（別紙様式第二号（二）） （Excel：346KB）
その他チェックリスト・標準様式の添付書類（※一部省略可）
変更届出書について
管理者や運営規程等、指定を受けた際の申請書類と記載内容に変更が生じた場合は、変更のあった日から10日以内に届け出てください
届出書類
変更届出書（別紙様式第二号（四）） （Excel：346KB）
標準様式
その他チェックリスト・標準様式の添付書類
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ （Excel：2.17MB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel：2.17MB）
体制等状況一覧表の添付書類（※下記参照）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について （PDF：521KB）
廃止・休止届出書、再開届出書について
指定を受けた事業を廃止、休止または再開しようとする場合は、事前に連絡のうえ、1か月前までに届け出てください
届出書類
廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三）） （Excel：346KB）
再開届出書（別紙様式第二号（五）） （Excel：346KB）
指定辞退届出書について
指定を受けた事業について、指定を辞退する場合は、事前に連絡のうえ、1か月前までに届け出てください
届出書類
指定辞退届出書（別紙様式第二号（六）） （Excel：346KB）
地域密着型サービスに関する条例・規則
島本町老人福祉法に基づく老人居宅生活事業の開始、老人デイサービスセンター等の設置に係る事務に関する規則＜外部リンク＞
島本町指定居宅介護支援等の人員及び運営に関する基準等を定める条例＜外部リンク＞
島本町指定居宅介護支援事業所の指定等に関する規則＜外部リンク＞
島本町指定介護予防支援等の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例＜外部リンク＞
島本町指定介護予防支援事業所の指定等に関する規則＜外部リンク＞
島本町指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例＜外部リンク＞
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