本文
地域密着型サービス事業所の各種様式
地域密着型サービス事業所の各種届出様式については以下のとおりです。
申請や届出については、関係法令に定められた期限を遵守いただきますようお願いします。
書類の提出は、原則郵送としております。そのほかの方法により提出を希望される場合は、お問い合わせください。
また、令和5年4月1日以降の新規指定、指定更新の申請は、事務手数料の納付が必要となりました。
詳しくは次の資料をご覧ください。
介護サービス事業所の新規指定・指定更新申請に係る事務手数料について (PDF:139KB)
指定地域密着型サービス事業所指定申請書
- 別紙様式第二号(一)指定申請書 (Excel:29KB)
- 付表第二号(一) ~(十二)事業所の指定等に係る記載事項 (Excel:250KB)
- (別添)付表第二号(一)~(十二) 事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excel:224KB)
- 添付書類一覧 (PDF:101KB)
指定地域密着型サービス事業所指定更新申請書
- 別紙様式第二号(二)指定更新申請書 (Excel:29KB)
- 添付書類 → 指定様式の添付書類一覧参照
変更届出書
標準様式集(指定申請・指定更新申請・変更届)
- 標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 (Excel:138KB)
- 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (Excel:241KB)
- 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (Excel:174KB)
- 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (Excel:174KB)
- 標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excel:155KB)
- 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excel:249KB)
- 標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excel:148KB)
- 標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 (Excel:176KB)
- 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excel:242KB)
- 標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 (Excel:230KB)
- 標準様式1_12_勤務表_汎用 (Excel:110KB)
- 標準様式2~標準様式7 (Excel:40KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excel:25KB)
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス) ※令和6年4月1日時点 (Excel:97KB)
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス) ※令和6年6月1日時点 (Excel:73KB)
- 体制等状況一覧表に係る添付書類(地域密着型サービス) (Excel:214KB)
廃止・休止届出書・再開届出書
指定辞退届出書