地域密着型サービス事業所の各種様式（事業者向け）

　地域密着型サービス事業所の各種届出様式については以下のとおりです。
　申請や届出については、関係法令に定められた期限を遵守いただきますようお願いします。
　書類の提出は、原則郵送としております。そのほかの方法により提出を希望される場合は、お問い合わせください。

　また、令和5年4月1日以降の新規指定、指定更新の申請は、事務手数料の納付が必要となりました。
　詳しくは次の資料をご覧ください。

　　介護サービス事業所の新規指定・指定更新申請に係る事務手数料について （PDF：139KB）

　居宅介護支援事業所に係る手続きにつきましては、下記リンクを参照ください

　　居宅介護支援事業所の各種様式（事業者向け）

指定地域密着型サービス事業所の指定

• 指定申請書 （Excel：29KB）
• 付表 （Excel：250KB）
• チェックリスト（指定介護予防支援） （Excel：31KB）
• チェックリスト（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護） （Excel：35KB）
• チェックリスト（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel：38KB）
• チェックリスト（地域密着型通所介護（療養通所介護）） （Excel：25KB）
• チェックリスト（地域密着型特定施設入居者生活介護） （Excel：31KB）
• チェックリスト（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel：27KB）
• チェックリスト（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護） （Excel：35KB）
• チェックリスト（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）共用型 （Excel：28KB）
• チェックリスト（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）単独型・併設型 （Excel：28KB）
• チェックリスト（複合型サービス） （Excel：34KB）
• チェックリスト（夜間対応型訪問介護） （Excel：27KB）

　※添付する標準様式は下記に様式集としてまとめております

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel：25KB）
• 体制等状況一覧表　※令和7年4月1日以降の異動 （Excel：103KB）
• 体制等状況一覧表の添付書類 （Excel：563KB）

　※体制等状況一覧表の添付書類の要・不要は下記を参照ください

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について （PDF：978KB）

指定期間の更新​

• 指定更新申請書 （Excel：29KB）
• 添付書類　→　指定様式の添付書類一覧参照

届出内容に変更が生じた場合

• 変更届出書 （Excel：23KB）
• 添付書類一覧（PDF：464.4KB）

　※加算に係る変更の場合は体制等状況一覧表・届出書を提出してください

標準様式集

• 標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 （Excel：138KB）
• 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 （Excel：241KB）
• 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 （Excel：174KB）
• 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 （Excel：174KB）
• 標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel：155KB）
• 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel：249KB）
• 標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel：148KB）
• 標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 （Excel：176KB）
• 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 （Excel：242KB）
• 標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 （Excel：230KB）
• 標準様式1_12_勤務表_汎用 （Excel：110KB）
• 標準様式2_管理者経歴書 （Excel：16KB）
• 標準様式3_平面図 （Excel：11KB）
• 標準様式4_設備等一覧表 （Excel：12KB）
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel：10KB）
• 標準様式6_誓約書 （Excel：22KB）
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel：12KB）

　※標準様式7を提出する場合は、資格証・修了証等の写しを添付してください。

事業を廃止・休止・再開する場合

• 廃止・休止届出書 （Excel：23KB）
• 再開届出書 （Excel：20KB）

指定辞退届出書

• 指定辞退届出書 （Excel：356KB）