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地域密着型サービス事業所の各種様式
地域密着型サービス事業所の各種届出様式については以下のとおりです。
申請や届出については、関係法令に定められた期限を遵守いただきますようお願いします。
書類の提出は、原則郵送としております。そのほかの方法により提出を希望される場合は、お問い合わせください。
令和5年4月1日以降の新規指定、指定更新の申請について、事務手数料を徴収することとなりました。
詳しくは次の資料をご覧ください。
介護サービス事業所の新規指定・指定更新申請に係る事務手数料について (PDF:139KB)
指定地域密着型サービス事業所指定申請書
指定地域密着型サービス事業所指定更新申請書
変更届出書
参考様式集(指定申請・指定更新申請・変更届)
- 参考様式1 (夜間対応型訪問介護)(EXCEL:177.5KB)
- 参考様式1 (認知症対応型通所介護)(EXCEL:304.8KB)
- 参考様式1 (小規模多機能型居宅介護)(EXCEL:218.9KB)
- 参考様式1 (認知症対応型共同生活介護)(EXCEL:217.6KB)
- 参考様式1 (地域密着型特定施設入居者生活介護)(EXCEL:197.4KB)
- 参考様式1 (地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)(EXCEL:320.7KB)
- 参考様式1 (定期巡回・随時対応型訪問介護)(EXCEL:190KB)
- 参考様式1 (看護小規模多機能居宅介護)(EXCEL:219.4KB)
- 参考様式1 (地域密着型通所介護)(EXCEL:305.2KB)
- 参考様式1 (療養通所介護)(EXCEL:290.9KB)
- 参考様式2~参考様式7 (Excel:1.32MB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(WORD:21.3KB)