地域密着型サービス事業所の各種様式

　地域密着型サービス事業所の各種届出様式については以下のとおりです。
　申請や届出については、関係法令に定められた期限を遵守いただきますようお願いします。
　書類の提出は、原則郵送としております。そのほかの方法により提出を希望される場合は、お問い合わせください。

　また、令和5年4月1日以降の新規指定、指定更新の申請は、事務手数料の納付が必要となりました。
　詳しくは次の資料をご覧ください。

　　介護サービス事業所の新規指定・指定更新申請に係る事務手数料について （PDF：139KB）

指定地域密着型サービス事業所指定申請書

• 別紙様式第二号（一）指定申請書 （Excel：29KB）
• 付表第二号（一） ～（十二）事業所の指定等に係る記載事項 （Excel：250KB）
• （別添）付表第二号（一）～（十二）　事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト （Excel：224KB）
• 添付書類一覧 （PDF：101KB）

指定地域密着型サービス事業所指定更新申請書​

• 別紙様式第二号（二）指定更新申請書 （Excel：29KB）
• 添付書類　→　指定様式の添付書類一覧参照

変更届出書

• 別紙様式第二号（四）変更届出書 （Excel：23KB）
• 添付書類一覧（PDF：464.4KB）

標準様式集（指定申請・指定更新申請・変更届）

• 標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 （Excel：138KB）
• 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 （Excel：241KB）
• 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 （Excel：174KB）
• 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 （Excel：174KB）
• 標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel：155KB）
• 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel：249KB）
• 標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel：148KB）
• 標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 （Excel：176KB）
• 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 （Excel：242KB）
• 標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 （Excel：230KB）
• 標準様式1_12_勤務表_汎用 （Excel：110KB）
• 標準様式2～標準様式7 （Excel：40KB）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel：25KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス） ※令和6年4月1日時点 （Excel：97KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス） ※令和6年6月1日時点 （Excel：73KB）
• 体制等状況一覧表に係る添付書類（地域密着型サービス） （Excel：214KB）

廃止・休止届出書・再開届出書

• 別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書 （Excel：23KB）
• 別紙様式第二号（五）再開届出書 （Excel：20KB）

指定辞退届出書

• 別紙様式第二号（六）指定辞退届出書 （Excel：21KB）