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介護予防・日常生活支援総合事業（事業者向け情報）各種様式集
介護予防・日常生活支援総合事業における、事業者向けの様式ダウンロードページです。
介護予防・日常生活支援総合事業については、下記リンク先をご覧ください。
介護予防・日常生活支援総合事業実施規則
島本町介護予防・日常生活支援総合事業実施規則 （PDF：543KB）
関連様式
- （様式第1号）基本チェックリスト判定申込書[PDFファイル／91KB]
- （様式第1号）基本チェックリスト判定申込書[Wordファイル／17KB]
- （記入例）基本チェックリスト判定申込書[PDFファイル／137KB]
- （様式第3号）介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書[PDFファイル／98KB]
- （様式第3号）介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書[Wordファイル／32KB]
- 基本チェックリスト実施結果等に係る資料提供申出書 （PDF：97KB）
- 基本チェックリスト実施結果等に係る資料提供申出書 （Word：19KB）
- チェックリストに係る資料提供申出書の記入注意事項 （PDF：72KB）
訪問型サービス（訪問介護相当サービス・訪問型サービスA-1）
指定様式
- 訪問介護相当サービス・訪問型サービスA-1の指定申請に係る添付書類一覧 （Excel：41KB）
- 島本町介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業者）指定申請書（様式第1号） （Word：28KB）
- 訪問型サービスの指定に係る記載事項（付表1） （Excel：26KB）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-1） （Excel：107KB）
- 事業所の平面図（参考様式2） （Excel：15KB）
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式4） （Excel：11KB）
- 誓約書（参考様式5） （Excel：14KB）
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（参考様式6-1） （Excel：42KB）
- 老人居宅生活支援事業開始届出書（様式第1号） （Word：45KB）
通所型サービス（通所介護相当サービス・通所型サービスA）
事前協議様式
- 第1号通所事業計画書（協議様式1） （Word：59KB）
- 第1号通所事業企画書（協議様式2）[Wordファイル／37KB]
- 第1号通所事業施設整備チェックリスト（協議様式3）[Wordファイル／67KB]
- 開発許可担当課、建築確認担当課との協議事項（協議様式4）[Wordファイル／35KB]
- 消防本部との協議記録（協議様式5）[Wordファイル／30KB]
指定様式
- 通所介護相当サービス・通所型サービスAの指定申請に係る添付書類一覧 （Excel：41KB）
- 島本町介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業者）指定申請書（様式第1号） （Word：28KB）
- 通所型サービスの指定に係る記載事項（付表2） （Excel：43KB）
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-2） （Excel：304KB）
- 事業所の平面図（参考様式2） （Excel：15KB）
- 設備等一覧表（参考様式3） （Excel：13KB）
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式4） （Excel：11KB）
- 誓約書（参考様式5） （Excel：14KB）
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（参考様式6-2） （Excel：47KB）
- 老人居宅生活支援事業開始届出書（様式第1号） （Word：45KB）
- 老人デイサービスセンター等設置届出書（様式第4号） （Word：41KB）
指定の更新
- 島本町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者（第1号事業者）指定更新申請書（様式第3号） （Word：27KB）
- 添付書類 → 上記の訪問型サービス、通所型サービスそれぞれの指定様式の添付書類一覧参照
有効期限をあわせて更新する場合
同時に複数の申請をされる際の添付書類について
総合事業の指定及び更新と、同一事業所の他サービスの指定及び更新を同時に申請される場合で、同一の添付様式がある場合は1部のみの提出で受付させていただきます。
参考資料（運営規定モデル）
届出内容に変更が生じた場合
島本町介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業者）変更届出書（様式第5号） （Word：26KB）
事業を廃止・休止・再開する場合
島本町介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業者）廃止・休止・再開届出書（様式第6号） （Word：22KB）
過誤申立書
ケアマネジメント初回加算
ケアマネジメント初回加算対象者一覧[Excelファイル／11KB]
老人福祉法関係の届出に係る変更・休止・廃止
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