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介護予防・日常生活支援総合事業(事業者向け情報)各種様式集
介護予防・日常生活支援総合事業における、事業者向けの様式ダウンロードページです。
介護予防・日常生活支援総合事業については、下記リンク先をご覧ください。
介護予防・日常生活支援総合事業実施規則
島本町介護予防・日常生活支援総合事業実施規則 (PDF:543KB)
※令和6年4月1日付け規則改正予定
関連様式
- (様式第1号)基本チェックリスト判定申込書[PDFファイル/91KB]
- (様式第1号)基本チェックリスト判定申込書[Wordファイル/17KB]
- (記入例)基本チェックリスト判定申込書[PDFファイル/137KB]
- (様式第3号)介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[PDFファイル/98KB]
- (様式第3号)介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[Wordファイル/32KB]
- 基本チェックリスト実施結果等に係る資料提供申出書 (PDF:97KB)
- 基本チェックリスト実施結果等に係る資料提供申出書 (Word:19KB)
- チェックリストに係る資料提供申出書の記入注意事項 (PDF:72KB)
訪問型サービス(訪問介護相当サービス・訪問型サービスA-1)
指定様式
- 別紙様式第三号(四)指定申請書 (Excel:33KB)
- 付表第三号(一) 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excel:26KB)
- (別添)付表第三号(一) 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excel:27KB)
- 標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス (Excel:87KB)
- 標準様式2 平面図 (Excel:12KB)
- 標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel:11KB)
- 標準様式5 誓約書 (Excel:13KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用> (Excel:20KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excel:72KB)
- 体制等状況一覧表に係る添付書類(介護予防・日常生活支援総合事業) (Excel:48KB)
- 老人居宅生活支援事業開始届出書(様式第1号) (Word:45KB)
通所型サービス(通所介護相当サービス・通所型サービスA)
指定様式
- 別紙様式第三号(五)指定更新申請書 (Excel:28KB)
- 付表第三号(二) 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excel:46KB)
- (別添)付表第三号(二) 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excel:27KB)
- 標準様式1-2 勤務表 通所型サービス (Excel:241KB)
- 標準様式2 平面図 (Excel:12KB)
- 標準様式3 設備等一覧表 (Excel:13KB)
- 標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel:11KB)
- 標準様式5 誓約書 (Excel:13KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用> (Excel:20KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 ※令和6年4月1日時点 (Excel:72KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 ※令和6年6月1日時点 (Excel:25KB)
- 体制等状況一覧表に係る添付書類(介護予防・日常生活支援総合事業) (Excel:48KB)
- 老人居宅生活支援事業開始届出書(様式第1号) (Word:45KB)
- 老人デイサービスセンター等設置届出書(様式第4号) (Word:41KB)
指定の更新
- 別紙様式第三号(五)指定更新申請書 (Excel:28KB)
- 添付書類 → 上記の訪問型サービス、通所型サービスそれぞれの指定様式の添付書類一覧参照
有効期限をあわせて更新する場合
同時に複数の申請をされる際の添付書類について
総合事業の指定及び更新と、同一事業所の他サービスの指定及び更新を同時に申請される場合で、同一の添付様式がある場合は1部のみの提出で受付させていただきます。
参考資料(運営規定モデル)
届出内容に変更が生じた場合
事業を廃止・休止・再開する場合
過誤申立書
ケアマネジメント初回加算