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介護予防・日常生活支援総合事業(事業者向け情報)各種様式集
介護予防・日常生活支援総合事業における、事業者向けの様式ダウンロードページです。
介護予防・日常生活支援総合事業については、下記リンク先をご覧ください。
介護予防・日常生活支援総合事業実施規則
島本町介護予防・日常生活支援総合事業実施規則 (PDF:543KB)
関連様式
- (様式第1号)基本チェックリスト判定申込書[PDFファイル/91KB]
- (様式第1号)基本チェックリスト判定申込書[Wordファイル/17KB]
- (記入例)基本チェックリスト判定申込書[PDFファイル/137KB]
- (様式第3号)介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[PDFファイル/98KB]
- (様式第3号)介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[Wordファイル/32KB]
- 基本チェックリスト実施結果等に係る資料提供申出書 (PDF:97KB)
- 基本チェックリスト実施結果等に係る資料提供申出書 (Word:19KB)
- チェックリストに係る資料提供申出書の記入注意事項 (PDF:72KB)
訪問型サービス(訪問介護相当サービス・訪問型サービスA-1)
指定様式
- 訪問介護相当サービス・訪問型サービスA-1の指定申請に係る添付書類一覧 (Excel:41KB)
- 島本町介護予防・日常生活支援総合事業(第1号事業者)指定申請書(様式第1号) (Word:28KB)
- 訪問型サービスの指定に係る記載事項(付表1) (Excel:26KB)
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1) (Excel:107KB)
- 事業所の平面図(参考様式2) (Excel:15KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4) (Excel:11KB)
- 誓約書(参考様式5) (Excel:14KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(参考様式6-1) (Excel:42KB)
- 老人居宅生活支援事業開始届出書(様式第1号) (Word:45KB)
通所型サービス(通所介護相当サービス・通所型サービスA)
事前協議様式
- 第1号通所事業計画書(協議様式1) (Word:59KB)
- 第1号通所事業企画書(協議様式2)[Wordファイル/37KB]
- 第1号通所事業施設整備チェックリスト(協議様式3)[Wordファイル/67KB]
- 開発許可担当課、建築確認担当課との協議事項(協議様式4)[Wordファイル/35KB]
- 消防本部との協議記録(協議様式5)[Wordファイル/30KB]
指定様式
- 通所介護相当サービス・通所型サービスAの指定申請に係る添付書類一覧 (Excel:41KB)
- 島本町介護予防・日常生活支援総合事業(第1号事業者)指定申請書(様式第1号) (Word:28KB)
- 通所型サービスの指定に係る記載事項(付表2) (Excel:43KB)
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-2) (Excel:304KB)
- 事業所の平面図(参考様式2) (Excel:15KB)
- 設備等一覧表(参考様式3) (Excel:13KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4) (Excel:11KB)
- 誓約書(参考様式5) (Excel:14KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(参考様式6-2) (Excel:47KB)
- 老人居宅生活支援事業開始届出書(様式第1号) (Word:45KB)
- 老人デイサービスセンター等設置届出書(様式第4号) (Word:41KB)
指定の更新
- 島本町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者(第1号事業者)指定更新申請書(様式第3号) (Word:27KB)
- 添付書類 → 上記の訪問型サービス、通所型サービスそれぞれの指定様式の添付書類一覧参照
有効期限をあわせて更新する場合
同時に複数の申請をされる際の添付書類について
総合事業の指定及び更新と、同一事業所の他サービスの指定及び更新を同時に申請される場合で、同一の添付様式がある場合は1部のみの提出で受付させていただきます。
参考資料(運営規定モデル)
届出内容に変更が生じた場合
島本町介護予防・日常生活支援総合事業(第1号事業者)変更届出書(様式第5号) (Word:26KB)
事業を廃止・休止・再開する場合
島本町介護予防・日常生活支援総合事業(第1号事業者)廃止・休止・再開届出書(様式第6号) (Word:22KB)
過誤申立書
ケアマネジメント初回加算
ケアマネジメント初回加算対象者一覧[Excelファイル/11KB]