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介護予防・日常生活支援総合事業の各種様式（事業者向け）
介護予防・日常生活支援総合事業における、事業者向けの様式ダウンロードページです。
介護予防・日常生活支援総合事業については、下記リンク先をご覧ください。
介護予防・日常生活支援総合事業実施規則
島本町介護予防・日常生活支援総合事業実施規則 （PDF：543KB）
※令和6年4月1日付け規則改正予定
関連様式
- （様式第1号）基本チェックリスト判定申込書[PDFファイル／91KB]
- （様式第1号）基本チェックリスト判定申込書[Wordファイル／17KB]
- （記入例）基本チェックリスト判定申込書[PDFファイル／137KB]
- （様式第3号）介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書[PDFファイル／98KB]
- （様式第3号）介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書[Wordファイル／32KB]
- 基本チェックリスト実施結果等に係る資料提供申出書 （PDF：97KB）
- 基本チェックリスト実施結果等に係る資料提供申出書 （Word：19KB）
- チェックリストに係る資料提供申出書の記入注意事項 （PDF：72KB）
訪問型サービス（訪問介護相当サービス・訪問型サービスA-1）の指定
指定様式
- 指定申請書 （Excel：33KB）
- 付表 （Excel：61KB）
- チェックリスト 訪問型 （Excel：26KB）
- 標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス （Excel：87KB）
- 標準様式2 平面図 （Excel：12KB）
- 標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel：11KB）
- 標準様式5 誓約書 （Excel：14KB）
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel：20KB）
- 体制等状況一覧表 ※令和7年4月1日以降の異動 （Excel：20KB）
- 体制等状況一覧表の添付書類 （Excel：563KB）
※体制等状況一覧表の添付書類の要・不要は下記を参照ください
通所型サービス（通所介護相当サービス・通所型サービスA）の指定
指定様式
- 指定申請書 （Excel：33KB）
- 付表 （Excel：61KB）
- チェックリスト 通所型 （Excel：26KB）
- 標準様式1-2 勤務表 通所型サービス （Excel：241KB）
- 標準様式2 平面図 （Excel：12KB）
- 標準様式3 設備等一覧表 （Excel：13KB）
- 標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel：11KB）
- 標準様式5 誓約書 （Excel：14KB）
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel：20KB）
- 体制等状況一覧表 ※令和7年4月1日以降の異動 （Excel：20KB）
- 体制等状況一覧表の添付書類 （Excel：563KB）
※体制等状況一覧表の添付書類の要・不要は下記を参照ください
指定期間の更新
- 指定更新申請書 （Excel：28KB）
- 添付書類 → 上記の訪問型サービス、通所型サービスそれぞれの指定様式の添付書類一覧参照
有効期限を他の事業とあわせて更新する場合
同時に複数の申請をされる際の添付書類について
総合事業の指定及び更新と、同一事業所の他サービスの指定及び更新を同時に申請される場合で、同一の添付様式がある場合は1部のみの提出で受付させていただきます。
参考資料（運営規定モデル）
届出内容に変更が生じた場合
※加算に係る変更の場合は体制等状況一覧表・届出書を提出してください
事業を廃止・休止・再開する場合
過誤申立書
ケアマネジメント初回加算
老人福祉法関係の届出に係る変更・休止・廃止
＜外部リンク＞
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