介護予防・日常生活支援総合事業（事業者向け情報）各種様式集

介護予防・日常生活支援総合事業における、事業者向けの様式ダウンロードページです。
介護予防・日常生活支援総合事業については、下記リンク先をご覧ください。

介護予防・日常生活支援総合事業（事業者向け情報）

介護予防・日常生活支援総合事業実施規則

島本町介護予防・日常生活支援総合事業実施規則 （PDF：543KB）

※令和6年4月1日付け規則改正予定

関連様式

• （様式第1号）基本チェックリスト判定申込書[PDFファイル／91KB]
• （様式第1号）基本チェックリスト判定申込書[Wordファイル／17KB]
• （記入例）基本チェックリスト判定申込書[PDFファイル／137KB]
• （様式第3号）介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書[PDFファイル／98KB]
• （様式第3号）介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書[Wordファイル／32KB]
• 基本チェックリスト実施結果等に係る資料提供申出書 （PDF：97KB）
• 基本チェックリスト実施結果等に係る資料提供申出書 （Word：19KB）
• チェックリストに係る資料提供申出書の記入注意事項 （PDF：72KB）

訪問型サービス（訪問介護相当サービス・訪問型サービスA-1）

指定様式

• 別紙様式第三号（四）指定申請書 （Excel：33KB）
• 付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 （Excel：26KB）
• （別添）付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト （Excel：27KB）
• 標準様式1-1 勤務表　訪問型サービス （Excel：87KB）
• 標準様式2　平面図 （Excel：12KB）
• 標準様式4　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel：11KB）
• 標準様式5　誓約書 （Excel：13KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ （Excel：20KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel：72KB）
• 体制等状況一覧表に係る添付書類（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel：48KB）
• 老人居宅生活支援事業開始届出書（様式第1号） （Word：45KB）

通所型サービス（通所介護相当サービス・通所型サービスA）

指定様式​

• 別紙様式第三号（五）指定更新申請書 （Excel：28KB）
• 付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 （Excel：46KB）
• （別添）付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト （Excel：27KB）
• 標準様式1-2 勤務表　通所型サービス （Excel：241KB）
• 標準様式2　平面図 （Excel：12KB）
• 標準様式3　設備等一覧表 （Excel：13KB）
• 標準様式4　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel：11KB）
• 標準様式5　誓約書 （Excel：13KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ （Excel：20KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 ※令和6年4月1日時点 （Excel：72KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 ※令和6年6月1日時点 （Excel：25KB）
• 体制等状況一覧表に係る添付書類（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel：48KB）
• 老人居宅生活支援事業開始届出書（様式第1号） （Word：45KB）
• 老人デイサービスセンター等設置届出書（様式第4号） （Word：41KB）

指定の更新

• 別紙様式第三号（五）指定更新申請書 （Excel：28KB）
• 添付書類　→　上記の訪問型サービス、通所型サービスそれぞれの指定様式の添付書類一覧参照

有効期限をあわせて更新する場合

• 有効期限をあわせて更新する旨の申出書 （Word：13KB）

同時に複数の申請をされる際の添付書類について

　総合事業の指定及び更新と、同一事業所の他サービスの指定及び更新を同時に申請される場合で、同一の添付様式がある場合は1部のみの提出で受付させていただきます。

参考資料（運営規定モデル）

• 訪問型サービス運営規程[Wordファイル／60KB]
• 通所型サービス運営規程[Wordファイル／60KB]

届出内容に変更が生じた場合

• 別紙様式第三号（一）変更届出書 （Excel：21KB）
• （参考）変更届への標準添付書類一覧 （PDF：429KB）

事業を廃止・休止・再開する場合

• 別紙様式第三号（三）廃止・休止届出書 （Excel：23KB）
• 別紙様式第三号（二）再開届出書 （Excel：20KB）

過誤申立書

• 総合事業過誤申立書[Excelファイル／30KB]

ケアマネジメント初回加算

• ケアマネジメント初回加算対象者一覧[Excelファイル／11KB]

老人福祉法関係の届出に係る変更・休止・廃止

• 老人居宅生活支援事業変更届出書（様式第2号） （Word：39KB）
• 老人居宅生活支援事業廃止（休止）届出書（様式第3号） （Word：37KB）
• 老人デイサービスセンター等変更届出書（様式第5号） （Word：39KB）
• 老人デイサービスセンター等廃止（休止）届出書（様式第6号） （Word：38KB）